Nuestra Historia

La ACNC nace de la sed del conocimiento acerca de la nutrición clínica y sobretodo de la nutrición en el paciente quirúrgico. En el año de 1979 en el Hospital de la Samaritana localizado en Bogotá, era el único lugar en Colombia donde se enseñaba soporte nutricional a los internos del hospital y a los residentes de cirugía.

El Departamento de Cirugía era manejado en ese entonces por el Dr. José Félix Patiño. En lo que a mí respecta, me acababa de graduar de la Universidad Javeriana como nutricionista y había leído mucho acerca de la nutrición parenteral, proveniente de un libro titulado Nutrición en Enfermedades Agudas Metabólicas (1) y de los folletos de los cursos de postgrado del American College of Surgeons, que se titulaban: Nutrición en Pacientes Quirúrgicos. ¿Cuándo? ¿Con qué? ¿Cómo? y el de Cuidado Pre y Postoperatorio: Curso avanzado sobre manejo de líquidos y electrolitos, los cuales fueron traducidos por Salvat Editores y la Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina (FEPAPEM).

En estos folletos se encontraban las bases de la nutrición en el paciente quirúrgico escrita por autoridades en nutrición y quienes posteriormente fueron los autores de los libros donde estudiamos y eran los invitados a conferencias magistrales tanto en Estados Unidos (EU) como en otros países, inclusive Colombia. Nombres como: George Blackburn, Michael Caldwell, Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Mitchell Kaminsky, Wesley Alexander, Joseph Civetta, Josef Fischer entre otros y curiosamente Charles Van Way III, quien es el actual presidente de la Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN por sus siglas en inglés) (2,3).

En un principio, este material de estudio parecía estar en otro idioma, simplemente leía pero no entendía. Sin embargo, a medida que pasaba el tiempo, correlacionaba la información con las historias clínicas, los pacientes, las revistas médicas diarias y era fascinante ver la importancia del balance de líquidos y electrolitos, la bioquímica de los nutrientes (4), su influencia en el organismo y finalmente la aplicación clínica en el paciente hospitalizado y su relación con la nutrición.

Desafortunadamente, esta área era exclusiva para el médico, y en el caso de Colombia, liderada y orientada principalmente por y hacia el cirujano. La nutricionista en los hospitales o clínicas comunes y corrientes, ni aparecía… Su papel, hasta ese momento era otro: llenar hojas, donde se copiaba la dieta escrita previamente por el médico en la historia clínica. Tantos años de estudio en una prestigiosa universidad para terminar en un trabajo de transcripción y caligrafía… Para mí era absolutamente claro, que el hospital donde quería trabajar era “La Samaritana”.

El único problema, era que no había vacantes… La única manera de entrar al hospital era presentarme ante el Dr. Patiño y sugerirle que me contratara. Fueron muchas tardes, sentada en el consultorio de la Clínica de Marly, en las que vanamente esperé que el Dr. Patino me recibiera. Mientras lo esperaba, para entretener el aburrimiento, leía el fascinante libro que correlacionaba la nutrición con el metabolismo y el estado de alta del paciente.

Cada momento que pasaba, pensaba que esa era un área en la cual la nutricionista podría desempeñarse profesionalmente. Tal como lo diría el Dr. Patiño años después, en vez de tener un oficio tendría una profesión. (5). El conocimiento de la ciencia de la nutrición, del metabolismo y de la bioquímica era lo que nos diferenciaba de ser un carpintero o un plomero, Finalmente para Febrero de 1980, se genera un reemplazo por vacaciones, y tengo la fortuna de empezar a trabajar en el hospital.

Esto era un nuevo mundo. En este hospital, en los cuartos de algunos de los pacientes quirúrgicos y en la unidad de cuidado intensivo, las paredes estaban tapizadas con pliegos de papel que tenían cuadros elaborados por los estudiantes o los internos de la facultad de medicina, donde se llevaban los controles de líquidos administrados, las calorías recibidas y los niveles de glicemia y otros exámenes de laboratorios pertinentes, presentados por el paciente.

Se pasaba revista diariamente, comentando como parte esencial el tipo de nutrición administrada, la tolerancia, el peso, la evolución metabólica y nutricional. El hospital de la Samaritana había recibido una donación de aminoácidos al 8.5% y por lo tanto la nutrición parenteral, que tanto había leído en el libro, era una realidad.

La adición de electrolitos y el balance de líquidos dejaban de ser palabras sin sentido escritas en un libro y cobraban vida. Se tenían en cuenta tanto las necesidades diarias de los pacientes como los resultados de los exámenes de laboratorio.

El metabolismo, la bioquímica y la nutrición se unían en tiempo real y yo estaba ahí para presenciarlo. En la alimentación enteral se utilizaba el Vivonex, denominada como una fórmula química definida. Se administraba a través de una sonda nasogástrica y a veces a través un catéter de yeyunostomía, colocado quirúrgicamente.

El Dr. Patiño, hablaba de la historia de las formulas elementales y decía que provenían del desarrollo de la nutrición para los astronautas, lo cual convertía toda esta nutrición en un mundo fascinante, no descrito aún en la carrera de nutrición de la Universidad Javeriana. La segunda edición del libro del Dr. Patiño: “Metabolismo Nutrición y Shock en el Paciente Quirúrgico”, explicaba lo que se hacía en el hospital de la Samaritana y obviamente era el texto obligado para quienes allí trabajábamos (6).

Pero fuera de aprender, ¿Cuál era el papel de la nutricionista? ¿Cómo podría hacer de conocimiento general lo que se hacía en nutrición a los otros miembros del equipo de salud? Ciertamente, los médicos y especialmente los cirujanos recibían información al respecto, pero el soporte nutricional requería de otras profesiones para su exitosa implementación.

Había leído acerca de la evaluación nutricional y observaba como se documentaba en la historia clínica el estado nutricional del paciente hospitalizado. Aunque el tema estaba explicado en forma general, me parecía que para una nutricionista que tuviera que hacer una evaluación nutricional por primera vez, necesitaba una información más detallada; había muchas áreas nuevas, las cuales requerían una explicación profunda, para que sirviera como modelo.

Entonces decido escribir un documento detallado sobre el tema, el cual utilizo posteriormente para enviarlos como base de un concurso para asistir a un congreso en Canadá. Paralelamente concluyo que necesitaba mejorar mi conocimiento en nutrición pediátrica y decido ir a una conferencia sobre diarrea y desnutrición que dictaba el Dr. Gonzalo Franco, jefe del Departamento de Gastroenterología del Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos y al término de la misma le solicito que me deje ir hacer una rotación en el Departamento de Gastroenterología. El Dr. Franco, amablemente, me dice que me acepta por no más de dos meses; aunque realmente duré dos años.

El Hospital Infantil tenía los mejores y más dedicados pediatras, muchos entrenados en México. Se manejaban niños desnutridos, con diarrea y complicaciones gastrointestinales severas. En mi afán de encontrar literatura y cursos de nutrición enteral y parenteral en pediatría lo que encontraba era tablas e informaciones extrapoladas de adultos a los niños, en vez de autores con formación neta en nutrición pediátrica.

Esto me genera la inquietud de la necesidad de educación en ese campo donde nuevamente existía un vacío de información educativa importante.

Un día que voy a la Universidad Javeriana encuentro la información de un concurso sobre evaluación nutricional. Tal como mencioné anteriormente yo había escrito un documento sobre el tema y decido enviarlo al concurso de Nutricionistas en Toronto, Canadá. Para mi sorpresa, quedo seleccionada como profesor invitado, y soy ponente en el “Seminario Precongreso para Nutricionistas Dietistas de América Latina” y posteriormente soy escogida como presentadora del tema, en el IX Congreso Internacional de Dietética en 1984, ante más de 2,000 nutricionistas que venían de todas partes del mundo (7). Micheline Beaudry- Darmismé, profesora PhD de la “Ecole de Nutrition et d’etudes familiales” de la Universidad de Moncton, New Brunswick, Canadá, fue mi tutora.

Siempre recordaré la frase con la que ella terminó su presentación “Piensen en términos globales, pero actúen en forma local” (7). Las dimensiones y las repercusiones de este congreso, me dieron una visión diferente acerca de la importancia de la profesión y de su influencia, me cambiaron las perspectivas y me abrieron las puertas a una realidad diferente; me generaron una profunda motivación hacia la educación y al desarrollo del profesional en nutrición.

Para ese momento consideraba que las conductas de Estados Unidos y Canadá eran similares, finalmente era Norte América. Consideré importante hacer unos contactos para poder visitar algunos hospitales, con el objetivo de ver un equipo de soporte nutricional funcionando, ver los formatos que se utilizaban, observar donde se preparaban las formulas de nutrición parenteral y ver la dinámica de la revista. En el Toronto General Hospital, trabajaba el Dr. Jeejeebhoy, gastroenterólogo cuyo servicio tenía un volumen importante de pacientes con soporte nutricional en casa, pues trataba principalmente aquellos con enfermedad de Crohn.

Si para ese momento, el soporte nutricional era novedoso, más aún era el tratamiento y el seguimiento con nutrición parenteral a pacientes que se encontraban a cientos de kilómetros de distancia del hospital. A los pacientes se les despachaba en cajas las mezclas de aminoácidos, dextrosas y electrolitos necesarias para un mes y los pacientes agregaban los viales de vitaminas y minerales traza, en el momento que las iban a utilizar.

Adicionalmente se les enviaban las botellas de lípidos intravenosos que colocaban entre una vez por semana y cada tercer día. Por primera vez, vi una cámara de flujo laminar (que no fuera un imagen o una foto en un libro) y me traje todos los formatos de seguimiento de soporte nutricional. La visita a “The Hospital for Sick Children” fue extraordinaria.

Como lo mencioné con anterioridad, el soporte nutricional pediátrico no estaba muy difundido en nuestro país. Inclusive muchos de los autores americanos que escribía sobre este tópico, manejaban adultos y extrapolaban los cálculos a los niños, situación que personalmente consideraba errada. En este hospital me recibió el Dr. Paul Penchartz quien me mostró una realidad muy diferente. Existían cálculos, parámetros, estándares e indicaciones específicamente para niños.

Fue una conversación muy interesante. Generosamente me entregó un manual de manejo del paciente pediátrico de ese hospital, me mostró varios pacientes con soporte nutricional, donde se utilizaba principalmente la vía periférica, pues las concentraciones de dextrosa no pasaban del 10%, debido a que los lípidos eran la principal fuente energética; muy diferente a lo que pasaba en nuestro país. Cuando estábamos discutiendo el empleo de las emulsiones de lípidos y yo estaba argumentando que no eran el mejor sustrato calórico para los pacientes, el Dr.

Pentchartz me hace una reflexión con respecto a los textos de estudio, que tuvo una repercusión muy importante en la ACNC, algunos años después. Me invita a leer la literatura científica europea y me dice que una gran diferencia entre Canadá con Estados Unidos es que ellos revisan el material científico proveniente de los dos continentes y de esta manera toman lo mejor de cada uno.

Me queda entonces claro, que si algo era diferente al soporte nutricional que se hacía en Canadá, era la suplencia calórica a base de emulsiones de lípidos tanto para el paciente pediátrico, como para el adulto. Este punto, era incomparable a lo que sucedía en los hospitales de Estados Unidos (EU), donde la primera emulsión de grasa utilizada fue a principios de los años sesenta y era hecha a base de aceite de algodón. En 1965 fue sacada del mercado debido a la cantidad de reacciones adversas que se presentaron secundariamente a su administración.

No fue sino hasta 1977 que se volvieron a utilizar, empleando triglicéridos de cadena larga (TCL) a base de aceite soya y de cártamo, en concentraciones del 10 y del 20%. Esto ha marcado una clara diferencia entre el soporte nutricional de Europa y EU. Las emulsiones de lípidos desarrolladas por Wretlind basadas en aceite de soya emulsificada con fosfátidos de huevo, fue bien tolerada clínicamente. Por lo tanto, estas emulsiones han sido utilizadas ampliamente en Europa, no solamente con el objeto de prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales, pero también como fuente energética importante, alcanzando hasta el 30 – 40% de las calorías suministradas, inclusive en pacientes en estado crítico con resistencia a la insulina (8).

En Europa, el desarrollo de este sustrato calórico ha evolucionado en forma importante, desde hace más de quince años hay preparaciones de lípidos que contienen mezclas de TCL provenientes de la soya, mezclados con triglicéridos de cadena media (TCM). Se utilizan también otras preparaciones que contienen aceite de oliva, aceite de pescado, triglicéridos estructurados con mezclas de TCM y TCL en la misma molécula. Afortunadamente Colombia se benefició de los avances europeos (9) y la industria ha lanzado muchos de estos productos en nuestro país.

No sucede lo mismo con EU quienes todavía se ven relegados al empleo de las emulsiones de lípidos de primera generación con los problemas que esto implica. Incluso los estándares de EU de nutrición en el paciente en estado crítico, no son hoy día aplicables a nuestro país, precisamente porque en Colombia, el empleo de emulsiones de lípidos nos da una clara ventaja en el manejo de estos pacientes.

El panorama en Colombia era muy diferente, existía la Asociación Colombiana de Nutricionistas Dietistas (ACODIN) quienes tenían más una función gremial que científica y clínica. Existía también la Asociación de Nutricionistas Javerianas (ANUJ) que era como su nombre lo indica una asociación de una universidad. Ninguna de las dos asociaciones podría generar ese desarrollo en el campo de la nutrición clínica y quirúrgica, pues tenían objetivos diferentes.

Hasta el momento, la Sociedad Colombiana de Cirugía era la que organizaba dentro de los Congresos o Simposios conferencias magistrales en nutrición quirúrgica. Solamente se ofrecía tres o cuatro conferencias dentro de un congreso de tres días pues obviamente el énfasis era en el área quirúrgica. No se entraban a analizar profundamente los temas de nutrición clínica y menos si no estaban relacionados con nutrición quirúrgica. En ese mismo año buscó el apoyo económico de la industria farmacéutica pues tengo la firme decisión de crear una sociedad de nutrición clínica.

El Sr. Guillermo Ortiz representando a Abbott Laboratories, me ayuda con la realización del primer congreso sobre nutrición clínica, en el Hotel Tequendama, donde concurren alrededor de 1000 asistentes y se vota a favor o en contra de la creación de la Sociedad Colombiana de Nutrición Clínica. El voto resulta favorable y se decide constituirla.

La primera acta de constitución data del 3 de abril de 1986, y se encuentra firmada por: Patricia Savino, Luz Nayibe Vargas, Yolanda Ramírez, Mireya Delgadillo, Myriam Chinchilla, Martha Díaz y Myriam Díaz. Sin embargo, la sociedad tiene muchas dificultades para subsistir, entre ellas la necesidad de cambiar el nombre de Sociedad de Nutrición Clínica al de Asociación. Se realiza el segundo congreso en los auditorios de la Universidad Javeriana con una asistencia de sólo 400 personas. Se decide congregar una nueva junta, se firma el acta de constitución en septiembre de 1986, a la cual se le denominó miembros fundadores, integrada por: Martha Díaz, Patricia Escobar, Luz Nayibe Vargas, Clara Mónica Escobar, María Teresa Gutiérrez, Juanita Pinilla, Saúl Rugeles y Patricia Savino (10).

La junta decide realizar una alianza económica y funcional con la Sociedad Colombiana de Cirugía. Entre los acuerdos está que los congresos se harían en forma simultánea y las ganancias de la ACNC se repartirían. La unión con la Sociedad de Cirugía, nos trajo experiencias positivas: nos generó un modelo a seguir, un estándar de reuniones científicas, y la necesidad de invitar profesores de alto nivel científico, equiparable a los que tenia y que aún tiene la Sociedad Colombiana de Cirugía.

Mientras tanto se empieza a trabajar sobre los estatutos, el cambio de nombre a Asociación Colombiana de Nutrición Clínica (ACNC) y la búsqueda de la sede. Hasta ese momento las reuniones de junta se realizan en mi casa, la secretaria es Marta Arévalo quien trabajaba en la Fundación Santa Fe de Bogotá en el Departamento de Nutrición y en sus horas extras colaboraba con las tareas de la ACNC.

La ACNC enfrenta varias dificultades, una de ellas es la creación de una sociedad competidora liderada por el Dr. Rafael Mora, quien es un médico cirujano, muy estudioso, discípulo del Dr. Patiño. La gran diferencia es que esa sociedad no era multidisciplinaria, por lo tanto, el desarrollo del equipo, se vería coartado en el caso de que la ACNC no fuera exitosa. Sin embargo la Junta Directiva, trabaja fuertemente y se toman tres decisiones trascendentales que contribuyen con el éxito de la ACNC: Es elegido el Dr. Jaime Escallón como presidente; en lo que a mí respecta quedó como Director Ejecutivo y además se toma la decisión de independizar el congreso de la Sociedad Colombiana de Cirugía.

Con estas decisiones la ACNC refuerza su liderazgo científico, toma una mayor credibilidad con la industria farmacéutica y nutricional y recibe un mayor ingreso económico por las diferentes actividades, que le permiten efectuar estrategias que contribuyen con su desarrollo. ASPEN se constituyó en el modelo de la ACNC. Muchas de sus actividades se imitaron, el tipo de congresos, los temas y los profesores. Existen varias anécdotas durante todo ese proceso de crecimiento.

Una de ellas tuvo que ver con la certificación que daba ASPEN al presentar un examen sobre soporte nutricional y la ACNC decidió imitarlo. Trabajamos muy duro en la elaboración de las preguntas y finalmente lo terminamos. El congreso ese año se realizó en el Hotel Hilton en Bogotá (no fue sino hasta algunos años después que los congresos se organizaron fuera de Bogotá). Un día y horas antes del evento, nos dijeron que se iba hacer una manifestación en contra del examen. ACODIN, por su parte decía que ese era un tema gremial, algunas nutricionistas decían que quien era yo para evaluar el conocimiento de los profesionales en nutrición.

En fin, el examen se hizo, con poca participación, pero aquellas personas que tenían la determinación de presentarlo así lo hicieron. Es interesante, ver años después quienes aprobaron el examen: Luisa Fernanda Torres, Olga Beatriz Mejía Acosta, Rosa Lucía Rodríguez, Claudia Angarita, Lucy Fernanda Cuellar, Ángela María Arellano, Luz Londoño de Riaño, Gloria Cecilia de Ossa, Adriana Amaya, Claudia María Carvajal y Gloria Avendaño de Navarro. Gloria Ruby Novoa quien trabajaba en ese tiempo en el Hospital Universitario Federico Lleras Acosta, en la ciudad de Ibagué, recibió como premio, el pasaje y la inscripción para asistir al IV Congreso de la Asociación Mexicana de Nutrición Enteral y Parenteral, a realizarse entre el 22 y el 25 de Septiembre de 1993, en Morelia, México (11).

Desafortunadamente nunca se repitió. Hoy en día, ASPEN tiene un examen para todos los miembros del equipo de salud, y es una requisito para entrar a trabajar a los grupos de soporte nutricional. Distingue de esta manera a quienes estudian y conocen sobre el tema, de aquellos espontáneos que obtienen un cargo en esta área, sin mérito académico alguno.

Otras anécdotas estaban relacionadas con la dificultad para que los conferencistas vinieran a Colombia. Afortunadamente el Dr. John Rombeau fue una de las primeras personas invitadas a nuestro país y además de ser un excelente docente, haber sido presidente de ASPEN, fue nuestra referencia para que muchos otros profesores aceptaran la invitación.

Algunos pensaban que cuando llegaran a Bogotá, encontrarían tribus indígenas, y no la “Avenida EL Dorado,” la cual, por cierto, estaba en esos días, aun mejor que lo que está hoy día. Los invitados internacionales, vinieron sin problema por un tiempo, hasta que empezaron las bombas producto del narcotráfico y Estados Unidos emitió un mensaje de alerta a todos los ciudadanos norteamericanos, sugiriéndoles no visitar a Colombia.

Varios conferencistas nos cancelaron y durante varios años hicimos los congresos con invitados nacionales y de América Latina. Afortunadamente nos fue bien, las conferencias mantuvieron su nivel científico y la ACNC fue exitosa.